WS/T 500.41-2016
电子病历共享文档规范第41部分:住院病程记录交接班记录
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01
住院病程记录交接班记录是指医护人员在交接班时,对患者住院期间的病情、治疗、护理等情况进行记录和交流的文档。住院病程记录交接班记录是医疗质量管理和医疗事故处理的重要依据,也是医护人员沟通协作的重要工具。
本标准规定了住院病程记录交接班记录的内容、格式、编码和交换方式。住院病程记录交接班记录应包括以下内容:
1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等。
2. 交接班时间:包括日期、时间、接班人、交班人等。
3. 病情变化:包括患者病情的变化情况,如体温、血压、心率、呼吸等生命体征的变化,症状的变化,治疗效果的变化等。
4. 治疗情况:包括患者的治疗方案、用药情况、手术情况等。
5. 护理情况:包括患者的护理措施、护理效果等。
6. 其他情况:包括患者的饮食、排泄、睡眠、心理等情况。
住院病程记录交接班记录应采用XML格式进行编码,并遵循本标准规定的XML元素和属性。住院病程记录交接班记录应符合国家相关法律法规和标准的要求,保护患者隐私和医疗机构的商业机密。
住院病程记录交接班记录应能够与其他医疗信息系统进行交换和共享,以便医护人员在不同的医疗机构之间共享患者的病历信息,提高医疗服务的质量和效率。
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