WS/T 500.43-2016
电子病历共享文档规范第43部分:住院病程记录阶段小结
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01


住院病程记录阶段小结是住院医生对患者住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等情况进行总结和评估的文书记录。住院病程记录阶段小结应当包括以下内容:

1. 患者基本情况:包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 主要诊断和治疗情况:包括患者的主要诊断、治疗方案、用药情况等。

3. 病情变化和治疗效果:包括患者病情的变化情况、治疗效果的评估等。

4. 并发症和不良反应:包括患者是否出现并发症、不良反应等情况。

5. 出院计划和建议:包括患者的出院计划、康复建议等。

住院病程记录阶段小结应当符合电子病历共享文档规范的要求,包括文档头部信息、文档体信息和文档尾部信息。具体要求如下:

1. 文档头部信息:包括文档类型、文档编号、文档标题、文档作者、文档创建时间等。

2. 文档体信息:包括患者基本情况、主要诊断和治疗情况、病情变化和治疗效果、并发症和不良反应、出院计划和建议等内容。

3. 文档尾部信息:包括文档签名、文档审核、文档修改记录等。

住院病程记录阶段小结的电子病历共享文档应当采用XML格式进行编码,并符合国家标准GB/T 19681-2005《信息交换用XML文档格式规范》的要求。

相关标准
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