WS/T 500.45-2016
电子病历共享文档规范第45部分:住院病程记录会诊记录
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01


住院病程记录是医疗机构对住院患者进行诊疗过程和治疗效果的记录,是医疗机构内部管理和医疗质量控制的重要依据。会诊记录是医疗机构内部医生之间或不同医疗机构之间就患者诊疗方案、治疗效果等问题进行交流和协商的记录。住院病程记录和会诊记录的规范化和标准化对于提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗信息化建设和医疗信息共享具有重要意义。

本标准规定了住院病程记录会诊记录的电子病历共享文档规范,主要包括以下方面的要求:

1. 记录内容:住院病程记录应包括患者基本信息、入院情况、诊疗过程、治疗效果、出院情况等内容;会诊记录应包括会诊目的、会诊意见、会诊医生签名等内容。

2. 格式要求:住院病程记录和会诊记录应采用XML格式进行存储和传输,具体格式要求详见标准文档。

3. 命名要求:住院病程记录和会诊记录应按照一定的命名规则进行命名,以便于管理和检索。

4. 存储要求:住院病程记录和会诊记录应按照一定的存储要求进行存储,包括存储位置、存储格式、存储时间等方面的要求。

5. 传输要求:住院病程记录和会诊记录应按照一定的传输要求进行传输,包括传输方式、传输安全性、传输速度等方面的要求。

本标准适用于医疗机构内部住院病程记录和会诊记录的电子化管理和共享,也适用于医疗机构之间住院病程记录和会诊记录的共享。

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