WS/T 500.46-2016
电子病历共享文档规范第46部分:住院病程记录术前小结
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01


住院病程记录术前小结是指医生在手术前对患者的病情进行综合评估和分析,制定手术方案和处理措施的记录。住院病程记录术前小结是医生进行手术前必须完成的工作之一,对于手术的成功与否有着至关重要的作用。

住院病程记录术前小结的电子病历共享文档应包括以下内容:

1.患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息。

2.主要病史:包括患者的主要病史、既往史、家族史等。

3.体格检查:包括患者的身高、体重、体温、血压、心率、呼吸等生命体征的检查结果。

4.实验室检查:包括患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等实验室检查结果。

5.影像学检查:包括患者的X线、CT、MRI等影像学检查结果。

6.诊断结论:包括患者的主要诊断和手术诊断。

7.手术方案:包括手术的具体方案、手术时间、手术部位、手术方式等。

8.处理措施:包括手术前的处理措施、手术中的处理措施、手术后的处理措施等。

9.医生签名:包括主治医生和主刀医生的签名。

住院病程记录术前小结的电子病历共享文档应符合以下要求:

1.文档格式:应采用XML格式进行编写。

2.文档命名:文档命名应采用“住院病程记录术前小结_住院号_姓名.xml”的格式。

3.文档元素:文档元素应采用标准元素,如姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等。

4.文档内容:文档内容应符合医学术语和规范,避免使用口语化和非正式化的语言。

5.文档安全:文档应采用加密方式进行传输和存储,确保文档的安全性和隐私性。

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