WS/T 500.47-2016
电子病历共享文档规范第47部分:住院病程记录术前讨论
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01
住院病程记录术前讨论是指医疗机构在进行手术或其他治疗前,由医疗团队成员进行的病情讨论和治疗方案制定。住院病程记录术前讨论的质量和效率直接影响手术或治疗的安全和效果。因此,规范住院病程记录术前讨论的电子病历共享文档是医疗信息化建设的重要组成部分。
本标准规定了住院病程记录术前讨论的电子病历共享文档的格式和内容要求。具体要求如下:
1. 文档格式要求
住院病程记录术前讨论的电子病历共享文档应采用XML格式,符合国家标准GB/T 15657-1995《信息交换用SGML文档类型定义》。
2. 文档内容要求
住院病程记录术前讨论的电子病历共享文档应包括以下内容:
(1)患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等。
(2)术前讨论时间:包括讨论时间、地点、参与人员等。
(3)病情摘要:包括病情描述、诊断、治疗方案等。
(4)手术或治疗方案:包括手术或治疗的名称、目的、方法、注意事项等。
(5)术前准备:包括术前检查、术前准备、手术间准备等。
(6)术前风险评估:包括手术或治疗的风险评估、术前并发症的预防等。
(7)其他:包括医嘱、护理措施、术后随访等。
相关标准
GB/T 15657-1995 信息交换用SGML文档类型定义
WS/T 500.1-2016 电子病历共享文档规范第1部分:总则
WS/T 500.2-2016 电子病历共享文档规范第2部分:门(急)诊病历
WS/T 500.3-2016 电子病历共享文档规范第3部分:住院病历
WS/T 500.4-2016 电子病历共享文档规范第4部分:手术记录