住院病程记录出院记录是指医疗机构在患者出院时，对患者住院期间的病情、治疗过程、出院医嘱等情况进行记录的文书。出院记录是医疗机构向患者提供的重要医疗文件之一，也是医疗机构内部管理和质量控制的重要依据。

本标准适用于住院病程记录出院记录的电子病历共享文档，旨在规范住院病程记录出院记录的内容、格式和要求，提高医疗信息的质量和安全性，促进医疗信息的共享和交流。

1.出院记录的基本信息
出院记录应包括以下基本信息：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、病案号等；
2. 入院时间和出院时间；
3. 入院诊断和出院诊断；
4. 主治医师和主刀医师的姓名。

2.病情摘要
出院记录应对患者住院期间的病情进行摘要，包括以下内容：
1. 主要症状和体征；
2. 重要检查结果；
3. 重要治疗过程；
4. 住院期间的并发症和处理情况。

3.治疗过程
出院记录应对患者住院期间的治疗过程进行记录，包括以下内容：
1. 用药情况：包括药品名称、剂量、用法、用药时间等；
2. 治疗措施：包括手术、介入治疗、放疗、化疗等；
3. 护理措施：包括饮食、生活护理、心理护理等。

4.出院医嘱
出院记录应包括出院医嘱，包括以下内容：
1. 出院医嘱的类型：包括药物治疗、康复治疗、随访等；
2. 出院医嘱的内容：包括药品名称、剂量、用法、用药时间等；
3. 出院后注意事项：包括饮食、生活、运动等。

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