一般手术记录是指对患者进行手术治疗时，医务人员记录手术过程、手术操作、手术结果等信息的文档。一般手术记录是医疗机构管理、医疗质量控制、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面的重要依据。本标准适用于医疗机构内部电子病历系统之间的数据共享，以及医疗机构与其他医疗机构之间的电子病历数据共享。

一般手术记录应包括以下内容：

1.手术名称和编码：手术名称应采用国家标准或行业标准，手术编码应采用国家标准。

2.手术日期和时间：手术日期和时间应准确记录。

3.手术部位：手术部位应采用国家标准或行业标准。

4.手术操作：手术操作应详细记录，包括手术器械、手术方法、手术步骤等。

5.手术过程：手术过程应详细记录，包括手术开始时间、手术结束时间、手术过程中出现的问题及处理方法等。

6.手术结果：手术结果应详细记录，包括手术后病情变化、手术效果、手术并发症等。

7.手术医师：手术医师应记录姓名、职称、执业证书编号等信息。

8.麻醉医师：麻醉医师应记录姓名、职称、执业证书编号等信息。

9.手术护士：手术护士应记录姓名、职称、执业证书编号等信息。

10.手术室名称和编码：手术室名称应采用国家标准或行业标准，手术室编码应采用国家标准。

11.手术室环境：手术室环境应记录温度、湿度、洁净度等信息。

12.手术器械和设备：手术器械和设备应记录名称、型号、生产厂家等信息。

13.手术用药：手术用药应记录药品名称、规格、用量、途径等信息。

14.手术费用：手术费用应记录手术费、麻醉费、材料费、药品费等信息。

相关标准
GB/T 1962.1-2001 医疗器械分类和分组 第1部分：总则

GB/T 1962.2-2001 医疗器械分类和分组 第2部分：诊断和治疗用医疗器械

GB/T 1962.3-2001 医疗器械分类和分组 第3部分：手术器械

GB/T 1962.4-2001 医疗器械分类和分组 第4部分：口腔科医疗器械

GB/T 1962.5-2001 医疗器械分类和分组 第5部分：眼科医疗器械