WS/T 500.23-2016
电子病历共享文档规范第23部分:入院评估
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01


入院评估是医疗机构对患者进行初步诊断和治疗计划制定的重要环节,也是电子病历中的重要组成部分。本标准规定了电子病历共享文档中入院评估的内容和格式要求,包括以下方面:

1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等基本信息。

2. 主诉和现病史:患者主诉和现病史的详细描述,包括病程、症状、体征等。

3. 既往史:患者既往病史、手术史、药物过敏史等。

4. 个人史:患者个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况。

5. 家族史:患者家族病史、遗传病史等。

6. 体格检查:患者体格检查的详细记录,包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生命体征。

7. 实验室检查:患者实验室检查的结果,包括血常规、尿常规、生化指标等。

8. 影像学检查:患者影像学检查的结果,包括X线、CT、MRI等。

9. 诊断和治疗计划:根据患者的病情和检查结果,制定诊断和治疗计划。

10. 医师签名:入院评估的医师需在文档中签名确认。

以上内容应当详细、准确、完整地记录在电子病历共享文档中,以便于医疗机构之间的信息共享和交流。

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