WS/T 500.33-2016
电子病历共享文档规范第33部分:中医住院病案首页
发布时间:2016-08-23 实施时间:2017-02-01


中医住院病案首页是中医医院住院病人的首要记录,是医院管理、医疗质量控制、医学研究和医保结算的重要依据。为了实现中医住院病案首页的电子化管理和共享,本标准制定了中医住院病案首页电子病历共享文档规范。

本标准适用于中医医院的住院病人,包括中医疾病、中西医结合疾病和中医诊断的西医疾病。本标准规定了中医住院病案首页电子病历共享文档的数据元素、数据元素值域、数据元素标识符、数据元素名称、数据元素定义、数据元素格式、数据元素取值说明、数据元素关系、数据元素表示方法、数据元素引用关系、数据元素约束、数据元素注释等内容。

本标准包括以下数据元素:

1. 病案号:病案的唯一标识符,由医院编制。

2. 姓名:病人的姓名。

3. 性别:病人的性别。

4. 年龄:病人的年龄。

5. 住院日期:病人的住院日期。

6. 出院日期:病人的出院日期。

7. 入院诊断:病人的入院诊断,包括中医疾病、中西医结合疾病和中医诊断的西医疾病。

8. 主诉:病人的主诉。

9. 现病史:病人的现病史。

10. 既往史:病人的既往史。

11. 个人史:病人的个人史。

12. 婚育史:病人的婚育史。

13. 月经史:女性病人的月经史。

14. 体格检查:病人的体格检查结果。

15. 辅助检查:病人的辅助检查结果。

16. 诊断:病人的诊断结果。

17. 治疗:病人的治疗方案。

18. 饮食:病人的饮食要求。

19. 护理:病人的护理要求。

20. 出院医嘱:病人的出院医嘱。

本标准规定了以上数据元素的取值范围、格式、关系等内容,以确保中医住院病案首页电子病历共享文档的数据准确、完整、一致、可比。

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