1. 应当包括以下内容：
（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间等；
（2）主要诊断：包括入院诊断和出院诊断；
（3）治疗过程：包括治疗方案、用药情况、手术情况等；
（4）检查结果：包括各种检查的结果，如实验室检查、影像学检查等；
（5）病情变化：包括病情变化的记录和处理情况；
（6）医嘱：包括入院医嘱、出院医嘱和转院医嘱等；
（7）其他：包括护理记录、病历质量控制等。

2. 文档格式要求：
（1）文档格式应为XML或JSON格式；
（2）文档应包含文档头和文档体两部分；
（3）文档头应包含文档类型、文档版本、文档创建时间等信息；
（4）文档体应包含上述内容。

3. 数据元要求：
（1）数据元应符合国家标准或行业标准；
（2）数据元应具有唯一性、标识性和可读性；
（3）数据元应具有完整性和准确性。

4. 安全要求：
（1）文档应采用数字签名技术进行签名；
（2）文档应采用加密技术进行加密；
（3）文档应采用访问控制技术进行访问控制。

相关标准
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